保険金支払審査会の実施状況

当社では保険金支払いの公正性・適切性を確保するために、社外委員として保険金支払に高い見識を有する弁護士、社内委員として経営企画部、商品開発部、コンプライアンス部、同お客さま相談室および損害サービス部で構成する「保険金支払審査会」を設置しています。

保険金支払審査会では、自動車保険や傷害保険における死亡事案などの高度な法的・医学的判断を要する事案、第三分野商品における告知義務違反等に関する事案、保険金支払部門によるお支払対象外との判断に対してお客さまから苦情・不服申し立てがなされた事案について審査しています。

1. 2024年度の審査状況

第三分野(疾病・介護等)自動車保険・火災保険・傷害保険
審査件数0件12件12件

2.審査事例

代表事例として自動車保険の2事案を掲載しております。
事案の概要審査結果
お客さまが運転中に自損事故を起こし、救急外来を受診されました。事故の2日後に発熱や体調不良のため再度救急外来を受診され、そのまま入院となり、後日、肺炎で亡くなられました。死亡診断書をもとに医療機関等へ調査を行った結果、事故の原因および直接の死因は肺炎と判断されました。そのため、事故と死亡との間に因果関係は認められず、人身傷害保険の死亡保険金に関してはお支払いできないと判断いたしました。
事案の概要審査結果
お客さまの同居のお子様が運転する車両が、店舗の駐車場から道路に進入する際に、右方から直進してきた二輪車と衝突し、二輪車の運転者が亡くなりました。事故車両が契約自動車と異なっていることから、車検証および自賠責証明書の記載内容を確認し、ご家族の証言も確認いたしました。その結果、本件車両はお子様が所有していた車両であり、他車運転特約における「他の運転自動車」に該当しないことが確認されました。また、契約上の入替え車両にも該当しないため、保険金をお支払いできないと判断しました。
難しい保険の用語をご説明します 保険の用語集
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